Pendaftaran Anggota KMB-USU

Bagi yang sudah melakukan pendaftaran, harap Login untuk mencetak form.

Pastikan data yang dicantumkan adalah benar.

Data Pribadi

Nomor Induk Mahasiswa (NIM)

Foto

Nama Lengkap

Kota Lahir

Tanggal Lahir

Jenis Kelamin

Pria Wanita

Tahun Masuk

Alamat Lengkap

No. Telepon / HP

Email

Golongan Darah

Agama

Ukuran Baju

Data Orang Tua

Nama Ayah

Pekerjaan Ayah

Alamat Ayah

Nama Ibu

Pekerjaan Ibu

Alamat Ibu

Data Lainnya

Asal Sekolah

Pengalaman Organisasi

Password

Ulangi Password

Dengan mencentang kotak ini, Anda menyatakan bahwa Anda setuju dengan AD/ART KMB-USU